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保险资讯

拒赔的原因都有哪些?如何避免被保险公司拒赔?

2020/02/27  来源: 成都大童保险代理  浏览: 2

一、拒赔的原因有哪些?

拒赔最主要的原因有4个:

1、投保前没有如实告知?

2、等待期内出险

3、不符合理赔条件

4、免责条款造成的拒赔

1、投保前未如实告知

案情经过:李某2012年5月2日在**人寿投保了重疾险,2015年5月20日因尿毒症申请理赔。经查:早在2012年3月,李某就已经在医院被诊断为慢性肾功能不全失代偿期,在2012年到2013年4月的一年间更是反复住院,最后迅速发展为慢性肾衰竭尿毒症期。李某在2013年4月发病,这是在保险合同成产后两年内,而在2015年5月20日才申请理赔,此时距离保险合同成立已经三年。

判决结果:保险事故显然已经发生在其投保后的两年之内(2014年5月5日前)故**人寿公司有权解除保险合同,被保险人李某试图以保险法第十六条第三款进行抗辩,法院不予支持。

很明显,被保险人在已经确诊患病的情况下,带病投保,如果当时把自己的身体情况如实的告知保险公司,保险公司的核保结果肯定是拒保的。还有一点儿,有些朋友肯定疑惑,李某为什么不在事故发生时报案,而是拖到两年之后才申请理赔呢?

不难推测,李某肯定听信了保险销售员的话:用两年不可抗辩来混淆视听。认为只要拖过了两年,保险公司就不能觖除合同,即使带病投保也会获得理赔。

两年不可抗辩是指自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同,发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

这个规定很明显是保险法对被保险人的保护,是为了规范保险公司的行为,有了这条规定,保险公司就不能以投保前末如实告知随意解险合同。

但这条规定是成立在投保人诚实守信、如实告知基础上的。如果投保前因重大过失或者故意隐瞒病情,并且足以影响承保或者提高保险费率,保险公司可以不承担赔付责任,不退还保费,案例就是最好的证明。还有另外的情况,理赔的疾病与投保前未告知的疾病没有关联,根据以往的判决案例,法院会判决保险公司承担理赔责任。

购买保险的目的是为了抵御不确定的风险,未如实告知加剧了不确定的因素,违背了当时购买保险的初衷,因此,为了以后能够顺利理赔,应做好健康告知。

拒赔的原因都有哪些?如何避免被保险公司拒赔?

2、等待期内发病各家公司规定也不同,理赔情况也不一样

第一种情况,审核发病时间,不能理赔

举例:2018年11月15日,李先生投保某重疾险。2019年2月5日,李先生因反复发烧到医院检查治疗。2019年2月22日,医院出具证明,确诊”急性髓系细胞白血病“

按该重疾险规定,李先生属于等待期发病,延续到等待期后确诊的情况,是不赔的。

第二种情况,只审核确诊时间,可以理赔

有的重疾险的条款中关注的是确诊时间,如果在等待期内发病,非人为原因等待期后确诊,按合同约定也可以得到理赔。

因为保险产品有不同的侧重点,等待期只是挑选保险小细节,挑选保险也应该抓大放小, 是不可能做到面面俱到的。重疾险我们最需要重点关注产品的保障责任以及性价比。

3、没有达到理赔条件不赔

医疗险是报销型,花多少报多少。除了合同中的免责规定,一般情况下都能获得理赔

意外险必须符合外来的、突发的、非本意的和非疾病等客观条件,像疾病、中署、高原反应都不符合意外险的特征。

而重疾险也不是确诊即赔的。目前保监会规定的重疾险必须包含的前25种疾病占重疾理赔的95%以上,看一下这25种疾病的理赔条件

拒赔的原因都有哪些?如何避免被保险公司拒赔?

很明显占理赔70%以上的恶性肿瘤只要是经医院病理学确诊,是可以直接赔付的。其他的重疾险有的需要进行合同规定的手术或者到达一定的程度才会理赔。

为什么理赔条件这么苛刻,是保险公司不想理赔吗?

当然不是,重疾险需要具备两个基本特征:一是病情严重,二是治疗花费巨大。如若不是这样,小病也能赔付,那时候的重疾险保费估计很少人能够负担得起。这样就失去了重大疾病保险的意义。

4、免责条款造成的拒赔

无论是医疗险、意外险还是重疾险,在某些特定环境下都会做免责处理,要想知道这部分内容,投保前需要仔细看一下保险合同,上面都对免责部分做了详细解释。例如无证驾驶、酗酒、先天性、遗产性疾病造成的疾病等。

有一种情况在医疗险拒赔案例中频繁发生,成为理赔事件的头号杀手。

那就是”既往症。“

案例:李先生为其父母投保一款热卖的百万医疗险。购买半年后父母因为膝盖疼痛影响走路,2个月后去医院做了手术,手术以后向保险公司提交理赔资料,保险公司给出的结论确是拒赔。

经过了解,才知道问题出在了病历上。原来王先生的出院小结上写了一句”膝盖疼痛10年“,而这次理赔的原因也是因为膝盖手术。保险公司看到膝盖疼痛的时间是在投保之前,因此进行调查,发现张先生的父亲之前因为膝盖疼痛进行过治疗,因此判断膝盖疼痛属于既往症。

因此,保险公司因”既往症“拒赔。

哪些才是既往症?理赔中如何认定”既往症“?

既往症:

(1)保险合同生效前,医生已有明确诊断,长期治疗未间断

(2)保险合同生效前,医生已有明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断治疗情况

(3)保险合同生效前,在保险人对期保险责任生效之前,未经医生诊断和治疗,但症状明显且持续存在。以普通人医学常识应当知晓。

既往症的四类情况

(1)慢性病

慢性症的显著特征是无法彻底治愈,需要长期治疗。比如高血压、糖尿病、慢性肝炎、冠心病、慢性肾炎、类风湿性关节炎等。

(2)大病

特别投保前已有明显的体检记录或者诊断记录,像脑梗塞、脑中风这种情况基本也过不了健康告知,很难买保险。如果隐瞒病情,即使投保成功,将来出险,大部分都是拒赔的。

拒赔的原因都有哪些?如何避免被保险公司拒赔?

(3)投保前某类症状持续出现,投保后大概率因此住院的

比如长期头痛、血尿、便血、持续性发热、长期不消的体表肿块、不明原因的出血、反复呕吐、晕厥等。上述症状已经到了让你无法忽视的地步,都算既往症,同样,这些一般也会出现在投保前的健康告知中。

二、投保前、投保后应该注意什么?

拒赔的原因主要有上文介绍的几种情况,知道了原因才能有效的防止类似事件的发生。

发生概率最高的是未如实告知造成的理赔,下面是我们应该做的

投保前

只要如实回答健康提问,不刻意隐瞒,同样能够有效的避免拒赔事件的发生。

不要借自己的医保卡或就诊卡给别人使用

保险公司核赔的依据就是体检记录或是就诊记录、医保刷卡记录。保险公司如果想查,也可能会查到。无诊是谁的刷卡或就诊记录,到时都会记在被保险人头上,理赔时会很麻烦,甚至可能拒赔,所以医保卡千万不可外借。

投保后

如果没过等待期,如果没有身体不适,最好不要着急体检

举例:小A购买了重疾险产品,等待期90天,保单没过等待期就跑去体检,查出了甲状腺结节。虽然确诊是在等待期之后,可是在等待期内已经有症状发生,并且延续到等待期后确诊,这种情况在大部分产品中都是返还保费,合同终止。

如果身体确实不舒服,还是应该去医院检查的,不能因为怕影响理赔而错过最佳治疗时间。

三、保险事故发生后,应该怎么做

第一,及时报案,通知保险代理人或者保险公司

保险法对这方面也用明确的规定:

投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因。损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但保险人通过其他途径经已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

第二,注意病历上对于事故的描述

住院就医,首先要告诉医生,我有商业保险。如果是由意外造成的,一定要将意外事由写进病历本。

注意措辞,与实际病情不相干的话,尽量不要写在病历上,如先天的、原生的、几年前的、旧病复发等此类词语,如果不是由第三方直接造成的事故,就不要写了。因为如果第三方造成的,必须由第三方赔偿。

一定要去公立医院,最好是二级及以上,医疗险对于私立医院或诊所是没有办法报销的。

第三,保管好就医相关的所有票据

就医时的病历本、检查报告、出院小结、发票等资料,都要保留好,方便商业保险的理赔申请。

尤其是发票原件,是没法申请补打的,一定要妥善保管。

另外,如果没有使用医保卡,通过医保报销后,发票原件是会被收走的。这种情况下,如果还需要商业保险理赔,一定要记得让社保局开证明,而且记得在医保报销前复印所有票据,并将原件拍照留存备用。

总结

保险公司虽然在核保和核赔上非常慎重,不是不想赔,而且为了防止带病投保以及骗保的行为保险公司是不怕理赔的,所有的风险都理赔前经过精算师反复严格的精算,大概需要赔出去多少钱,其实保险产品在定价时就已经计算好。每次理赔的成功,都是证明保险产品作用的最好案例。

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